ooBitte füllen Sie die Formularfelder vollständig aus.

o Ich werde Mitglied bei der Regionalen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen
ooMain-Kinzig e.V. (RAG SHG), Bahnhofstr. 12, 63571 Gelnhausen.oo

ooName:o o Vorname: ,l

ooStraße:, ll .PLZ: oooll,l ooOrt:

ooTelefon: ooE-Mail: oo l oo

ooName der Selbsthilfegruppe:

ooDer Mindesbeitrag beträgt 21 Euro. Mein Beitrag: Euro

ooSpendenquittung erwünscht: ja0 nein

ooHiermit ermächtige ich widerruflich, den fälligen Jahresbeitrag von meinem unten genannten
ooKonto per Lastschriftverfahren einzuziehen.

C Bank,Sparkasse, Postscheckamt: o

ooBLZ: oKto.Nr.: oo

oo o

ooBevor Sie es abschicken, drucken Sie sich dieses Formular bitte im PDF-Format aus und
ooschicken Sie eine Kopie an:

ooSEKOS Gelnhausen, Bahnhofstraße 12, 63571 Gelnhausen